Приложение №3 
к Генеральному полису транспортного страхования грузов №1816-71CG5225 от 03.08.2016г.

Декларация об отгрузке № ___ от «__» _____ 2016г.

1. Характеристика груза 
	Автотранспортное средство:	
2. Номер, дата договора/контракта на поставку или иного документа, на основании которого осуществляется поставка.
		
3. Выгодоприобретатель 
	Страхование по настоящему Генеральному полису осуществляется в соответствии с п.3 ст.930 ГК РФ, то есть без указания имени или наименования Выгодоприобретателя (страхование «За счет кого следует»). 
Выгодоприобретателем по настоящему Генеральному полису является Лицо, имеющее основанный на законе, ином правовом акте или договоре интерес в сохранении застрахованного груза. 
Для получения страховой выплаты Выгодоприобретатель должен представить документы, подтверждающие интерес в сохранении застрахованного груза.	
4. Пункт отправления (с указанием фактического адреса / места / станции / порта отправления)		
5. Пункт назначения (с указанием фактического адреса / места / станции / порта назначения)		
6. Маршрут перевозки (путь следования) с указанием всех видов транспорта/пункты перегрузок	, автовоз открытого типа, без перегрузки	
7. Количество грузовых мест / род упаковки	1, без упаковки	
8. Страховая сумма 		
9. Страховая премия		
10. Срок перевозки (дата отгрузки – дата доставки)		
11. Экспедитор/Перевозчик (наименование, адрес)		
12. Наличие охраны (вооруженная / не вооруженная / отсутствует)		
13. Номера и даты транспортных документов, подтверждающих факт принятия груза к перевозке		
14. Прочие условия	По каждой перевозке Страхователь обязан предоставить следующие документы:
1.	подтверждающие имущественный интерес грузовладельца.
2.	подтверждающие стоимость.
3.	акт приема-передачи груза.
4.	фотографии.	
15. Условия страхования	В соответствии с Генеральным полисом №1816-71CG5225 от 03.08.2016г.	
16. Порядок уплаты страховой премии	В соответствии со счетом, выставленным Страховщиком.	
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящей Декларации сведения являются полными и достоверными, и, что все существенные для настоящего страхования факты и обстоятельства, известные Страхователю, изложены в настоящей Декларации. 

Страхователь: _________________________ / ___________________ /
                                                                            М.П.
Страховщик: _____________________ / Е.В. Чулочникова /
                                                                         М.П.